Identificação __________________________________________________________________________________

       Empresa             Contribuinte   

       Morada         

       Localidade       

       Cód. Postal     -        

       Nome do requerente        Cargo     Proprietário/SócioGerenteResponsávelOutro

  Contactos _____________________________________________________________________________________

       Telefone (1)     Telefone (2)     Telefone (3)   

                           E-mail           

                           URL              

  Serviços _______________________________________________________________________________________

       Serviço a aderir  Registo Simples Gratuito Registo Completo Pro Registo Completo WebSitio Web Pub-Banner Lat.Maxi 5s Pub-Banner Lat.Maxi 10s Pub-Banner Lat.Maxi 15s Pub-Destaque do Mês       

       Domínio Próprio (p/Sítio Web)   Sim  Não       Criação de Logotipo     Sim Não

       Criação de Folheto Web ........   Sim  Não       Cr. Banner Lat.Maxi     Sim Não

  Dados sobre Facturação e outros ________________________________________________________________

       Morada (se diferente)    

       Localidade     

       Cód. Postal   -        

       Pretendo manter a confidencialidade dos dados pessoais que me digam respeito SimNão

       Autorizo que os dados mencionados sejam cedidos a terceiros .........................  SimNão

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