Identificação __________________________________________________________________________________

       Empresa        

       Morada         

       Localidade       

       Cód. Postal     -      

       Contribuinte   

       Nome do requerente        Cargo     Proprietário/SócioGerenteResponsávelOutro

  Contactos _____________________________________________________________________________________

       Telefone (1)     Telefone (2)     Telefone (3)   

                           E-mail           

                           URL              

  Serviços _______________________________________________________________________________________

       Serviço a aderir  Registo SimplesRegisto Pro Registo Publi-Mini 8s Registo Pubi-Mini 16s Registo Publi-Maxi 10s Registo Publi-Maxi 20s Registo Publi-Top 15s Registo Publi-Top 30s Registo WebSitio Web    Domínio Próprio Sítio Web) ... Sim  Não    

       Criação de Logotipo      Sim Não     Criação de Cartão Publicitário ...... Sim  Não

       Criação de Folheto Web Sim Não     Criação de Banner Mini/Maxi/Topo Sim  Não

  Dados sobre Facturação e outros ________________________________________________________________

       Período da Factura .....   NormalSemestralAnual

       Morada (se diferente)    

       Localidade     

       Cód. Postal   -      

       Pretendo manter a confidencialidade dos dados pessoais que me digam respeito SimNão

       Autorizo que os dados mencionados sejam cedidos a terceiros .........................  SimNão

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