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       Telefone (1)     Telefone (2)     Telefone (3)   

                           E-mail           

                           URL              

  Serviços _______________________________________________________________________________________

       Serviço a aderir        

       Domínio Próprio (p/Sítio Web)           Criação de Logotipo    

       Criação de Folheto Web ........            Cr. Banner Lat.Maxi    

  Dados sobre Facturação e outros ________________________________________________________________

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       Localidade     

       Cód. Postal   -        

       Pretendo manter a confidencialidade dos dados pessoais que me digam respeito

       Autorizo que os dados mencionados sejam cedidos a terceiros .........................  

                                                       

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